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不是奇蹟就是悲劇
這件是 民國九十年十二月七日 下午十三時許發生在台北市忠誠路的一件火警案，林專委非常用心的把這案例再挖出來，精心分析檢討，供大家了解火場火逃、避難知識，當狂人看到林專委這一篇文章後，當林專委的徒弟（哈哈~專委可以不承認啦~~這徒弟太爛了~）也要把當年的剪報資料提供給大大了解，當年各大報紙的報導，讓這篇文章更加能提醒大家，可以更深入的瞭解消防逃生、避難的知識~~~
以下是當年的報紙報導情形~擇一部份貼出來~~
不是奇蹟就是悲劇文 / 圖 林金宏
「在一個 11 樓的陽台，老先生因害怕而全身顫抖，一隻腳跨在窗沿，一手抓住窗戶，一手用毛巾摀住口鼻，雲梯車死命的往前延伸，因過度的延伸導致梯身不斷上下晃動，就是差那麼一點，無法靠近窗台，最後雲梯車放棄了， 38 秒 後老 先生力氣用盡，跌下窗沿，此 時在老 先生的上方角落有火焰，煙不濃。老先生不願就此認輸，眾人看到陽台的一扇窗戶又被打開，老生先的身影再度出現，不到 10 秒鐘，在老先生原先待救位置火勢瞬間坐大，接著濃煙突然傾巢而出，老先生的身影剎那間被濃煙吞噬，緊接著陽台就陷入一片火海。」畫面至此嘎然而止，因為大家都知道老先生再也沒有出現之機會，一條活生生的生命就這樣在眼前消失。
這是一件震撼社會的火災案件，全程被攝影機記錄，並不斷在電視台播出，這個不幸事件真的令人非常不捨。老先生攀在陽台的女兒牆上，無助的渴望救援，卻只能眼睜睜看著雲梯車升起又降下，最後活活被燒死。如果經歷過火場洗禮的人，一定會知道在那樣的環境，炙熱的溫度會讓你全身刺痛，連最簡單的呼吸都是一種痛苦，死前的每一秒鐘都是莫大的折磨，更可怕的是「等死」的感覺，你會想到還有很多事沒有做，內心充滿悔恨，可是已經沒有機會改變了。
我曾經在火場救災時，一樣面對垂死掙扎，當時周邊充滿濃煙熱流，我的雙腳抽筋，腳上所穿著的厚重消防鞋，連脫下來的能力都沒有，我幾乎無法移動，沒有人知道我身陷火場，無線電發不出訊號，我想我死定了，當時我很後悔為什麼不將後事交代清楚。但我不願認輸，強迫自己冷靜，一定要想辦法避開濃煙，我關起房門，以低姿爬行，我順利重生了。所以在士林忠誠路這個事件中，我反覆看那慘痛的畫面超過百次，蒐集所有相關資料，試圖找出可以讓老先生活命的做法，因為在許多火災中，都有一些相同的特性，如果連這種最危險的狀況都能提出因應之道，雖然雲梯車放棄了救援，或許我們還可以為自己保留一線生機。
誠路的火場是一個蠻大的房間，起火處位於屋子中心地帶的酒櫃。因為屋主夫婦都已死亡，無法確認他們的逃生路線，但是很確定的是他們都有逃生，而且 2 人選擇的路線完全不同，最後屋主死於靠東南側（忠誠路）之陽台，而屋主太太死於西南側之陽台。（圖 1 ） 圖1：火場位置圖。而要檢討這個火災有無存活的機會，首先必須判斷在酒櫃起火後 ( 圖 2) ，沒有受到任何外來氣流擾動的影響，火可能會往哪裡延燒？是往北側客廳？還是南側臥室？ 圖2：起火處位於屋子中心地帶的酒櫃。 請各位讀者先思考一下，心裡先有個答案再往下看。理論上這場火應該會往客廳方向延燒，因為火會往容易燒的方向燒，而客廳較少障礙物且有較多之氧氣，再加上酒櫃南側邊緣是最早之起火處，往南已經沒有可燃物，火只能往北側燒，事實也證明，火勢的確是往北側客廳延燒。消防隊接到報案時間是 90 年 12 月 7 日下午 1 時 15 分， 3 時 18 分到達，此時火勢已經非常猛烈，根據台北市天母消防分隊長所描述下午 1 點 15 分接到通知，立刻出動，還未到達現場就發現起火戶北側冒出烈火（也就是客廳之陽台處，圖 3 ），立即呼叫支援。到達現場之後，雲梯車停放於忠誠路上（東側），此時發現樓上有 1 人受困，立即升梯救人，但因高度不夠，正想降下來取用雙節梯（消防隊救災用的一種梯子）協助時，突然火勢坐大，老先生就被吞沒在火海中。 圖3：火場北側冒出烈火。 從上述最早抵達現場救災的天母分隊長敘述中，我們可以發現北側客廳的火勢延燒速度真的較快，因為消防隊還未到達現場，客廳北側陽台的火勢就已經燒出戶外，而東南側主臥室則等到消防隊抵達現場，升起雲梯車後，陽台還未見火勢，顯見未來萬一面對火災侵襲，首先要判斷火較容易往哪個方向延燒，選擇反方向逃生或避難才是王道，萬一判斷錯誤，就是亡道。一般而言，可燃物越多，氧氣供應越充分的地方，火勢越容易蔓延。
那麼屋主夫婦所選擇的動線對不對？從屋主夫婦不幸罹難的地點來看，如果屋主夫婦發現火災時，已無法從大門逃生，那麼他們所選擇的逃生方向最起碼跟火災延燒的方向相反，應該是正確的，但為什麼還會喪命呢？其中一個非常重要的關鍵就是「沒有關門」。
從屋主 太太分析。屋主太太如果當時正在廚房，而選擇跑到西南側之後陽台（圖 4 ），基本上是本能反應，但因廚房沒有房門，而屋主太太進入陽台後，又未將廚房通往陽台之門關上，導致火煙可以很容易往西南側陽台蔓延，最後不幸罹難。如果屋主太太本來不在廚房，卻選擇跑到西南側陽台躲藏，喪命機會自然更高，因為需要更多時間才能跑到陽台。
圖4：屋主太太未將廚房通往陽台之門關上，導致火煙很容易往西南側陽台蔓延而屋主選擇進入主臥室的陽台避難，一樣未將主臥室房門及陽台的落地門關上，再加上屋主為了呼救將陽台窗戶打開。此時新鮮空氣不斷大量湧入，助長火勢擴大，尤其最後打開那一扇窗戶更如火上加油一樣，從電視的畫面上可以看到不到 10 秒，老先生待救的陽台就從淡煙發展成一片火海。
「關門」絕對是關鍵，而這個打開窗戶呼救的動作也是老先生一個生與死的關鍵。過去很多人都說發生火警時，必須將房門關上，並塞住門縫，防止濃煙進入，基本上動作是正確的，但觀念是錯誤的，塞住門縫是要防止新鮮空氣流向起火處，不是防止濃煙流出。
為起火處需要由下方補充新鮮空氣，以便持續擴大燃燒，當新鮮空氣越多，火勢就越容易擴大，那受困於屋內之危險性就越高，所以要塞住門縫下沿不讓新鮮空氣流向起火處助長火勢。（圖 5 ）圖5：塞住門縫下沿，不讓新鮮空氣流向起火處助長火勢。 這是一個非常重要的燃燒基本觀念，也是歐美國家現正積極推動的一個救災觀念 -- 「救災時要關門」。過去我國消防隊一直強調破門搶救，而當門被強力破壞時，新鮮空氣就會大量湧入，如果屋內早已充滿大量濃煙時，因煙會燃燒（這是很多人不知道的），火勢就會瞬間擴大，像英國、德國、美國某些消防隊現在進入屋內搶救火災時，會立刻將門關上或在門外掛上一個防火毯，阻斷新鮮空氣補充，如此一來，僅需少許之水量及正確的救災技巧，就能迅速撲滅火勢。
透過這個觀念的理解，我們來分析士林忠誠路這場火災，屋主所選擇的各種不同應變可能會產生的結果。 第一：主臥室之房門及通往陽台之落地門均關閉，並塞住門縫，待在陽台最靠南側呼救。（圖 6 ）
圖6：主臥室房門及通往陽台之落地門均關閉，並塞住門縫，待在陽台最靠南側呼救。這是上策，因為房門及落地門均關閉及門縫塞住，可以防止空氣對流，不僅不會助長火勢，還會抑制火勢擴大，同時火往南側的燃燒路徑受到阻隔，會促使火勢繼續往北側蔓延，可以爭取許多獲救的時間。
第二：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，其餘陽台窗戶均關閉。（圖 7 ）
圖7：主臥室房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，其餘陽台窗戶均關閉。 這是電視畫面最早出現的狀況，從現場火勢蔓延的狀況判斷，主臥室與陽台間之落地門應該只有最靠北側處被打開，如果老先生當時直接跑到陽台最南側的位置，採低姿勢躲藏，就燃燒理論而言，火勢會從第一扇被打開的窗往外延燒（圖 8 ），陽台其餘部分會因空氣不足，不會產生燃燒現象，尤其角落處，更是最不容易被火勢波及之處，老先生應該可以爭取更多之獲救時間。圖8：就燃燒理論而言，火勢會從第一扇被打開的窗往外延燒，陽台其餘部分會因空氣不足，不會產生燃燒現象。第三：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，打開陽台最北側的窗戶，接下來隔了 1 個關閉的窗戶，再打開 1 扇窗戶。（圖 9 ）圖9：打開陽台最北側的兩扇窗戶，促成空氣對流。 這是電視畫面最後出現的狀況，就可以發現老先生最後打開那一扇窗戶，就是陽台火勢瞬間擴大之主因，因為加速了空氣的對流，此時濃煙會迅速擴散，同時煙蔓延到哪裡遇到新鮮的空氣，火就會燒到哪裡，這種情況對受困陽台的人幾乎是毫無存活機會。換句話說，在陽台加裝窗戶的火災場景中，只要打開兩扇以上且未相鄰的窗戶，就會讓空氣出現一進一出之循環路徑，是一種最容易促成火勢擴大的舉動。第四：主臥室之房門及通往陽台最北側之落地門均開啟，而陽台窗戶全打破（不是全開），人躲在南側角落。（圖 10 ） 圖10：陽台窗戶全打破（不是全開），人躲在南側角落。因為火勢從屋內燒向陽台是從北側燒出，如果陽台窗戶全打破，讓陽台沒有任何阻礙，則濃煙熱流會迅速飄散，也就是說火勢會侷限在北側端，不會蔓延至整個陽台，此時剩下的危險因素只剩高溫，消防隊的雲梯車就算不夠高，只要對著冒火的部分射水冷卻，老先生應該會有很大的獲救機會。透過上述分析，可以瞭解即便是最危險的處境，只要處置得宜，還是會有存活的機會，正確運用消防觀念就是「王道」，運用錯誤就可能是「亡道」。尤其社會老齡化之問題，未來會有越來越多的獨居老人，必須從他們年輕時開始教育火災應變之技巧，否則等到年紀大了，已經來不及學了。
當然，任何一個悲劇的發生，都不會是單一因素造成，在這場火警也不例外。
就像地下 1 樓值班人員說：「火警時發現 24 號 11 樓受信總機作動，想利用大樓廣播設備通知住戶逃生，卻發現廣播系統故障，只好利用對講機通知 1 樓值班人員，然後跑去關瓦斯總開關，再回到值班室待命。」
1 樓值班人員說：「樓下通知我，當時我要用對講機通知起火戶，但部分對講機已經故障，我就離開值班台逃生。」
工作地點正位於起火戶之正對面的一位律師事務所小姐說：「有人利用對講機告知發生火警，當時律師事務所共有 4 個人， 4 人均未聽到警報聲，接獲通知後， 4 人並未立即逃生，先將屋內電源關閉，約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開。」
在起火戶正上方工作的外國人說：「我本來在書房工作，突然聽到屋外有類似暴風雨的聲音，就起身至客廳察看，發現火焰已經蔓延至客廳外之落地窗，立即從安全梯離開，當時安全梯內並未有濃煙。外國人離開時順便攜帶了家中的鑰匙，本想交給 1 樓管理員轉交消防隊方便救災，無奈管理員不接受，外國人抵達 1 樓約 1 、 2 分鐘後消防車才到達現場。」
瞭解完相關人員之說詞後，我查閱該大樓消防安全設備檢查情形如下：
( １ ) 檢修申報情形：新光仰德華廈大樓依規定每年應辦理檢修申報一次，經查火災發生前最近一次檢修發現缺失共計 9 項（含滅火器、出口標示燈、緊急照明、室內消防栓、自動撒水設備、泡沬滅火設備、火警自動警報、緊急廣播、緊急電源插座等項消防安全設備故障等），己填具消防安全設備改善計畫書，惟尚未報請消防單位核備。( ２ ) 消防查察情形：台北市政府消防局天母分隊隊員於 12 月 5 日 曾前往進行消防安全檢查，發現該大樓共計有 8 項缺失（含：滅火器壓力不足、自動撒水設備故障、室內消防栓設備故障、泡沬滅火設備故障、火警自動警報設備故障等），依規定開具限期改善通知單，限期一個月內改善完竣。
另外有關救災之作為，發現消防隊到達現場後，立刻沿著安全梯部署水線，卻發現 11 樓之安全門無法開啟，且起火戶又有兩道上鎖之厚重鐵門需要破壞。再查證所有報案電話，發現沒有人正確告知起火樓層。
現在就讓我們針對上述的訪查來做進一步的分析：
1、消防設備故障絕對是死亡的要因：從上述訪談的紀錄中，可以整理出這次火災報案的時間序列，地下 1 樓值班人員從火警警報系統發現火警後，通知 1 樓管理員， 1 樓的管理員就利用對講機通知住戶逃生，此時 12 樓的外國人已發現火焰蔓延至客廳外之落地窗，正從安全梯離開，當時安全梯內並未有濃煙。而在起火戶之正對面，律師事務所的 4 個人均未聽到警報聲，接獲對講機通知約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開，再加上外國人離開起火建築物時，消防車尚未到達現場。而消防車抵達現場後，雲梯車升梯亦需數分鐘之久，老先生卻無法利用這段時間從大門離開，應為無法早期察覺火警發生所致。經查證該棟大樓之火警自動警報系統確實故障，且廣播系統無法作動，故無法及時通知屋主逃生，為防類似事件發生，應加強宣導消防設備應維持正常堪用狀況，如有故障應立即修復之觀念，因為火災不會事先彩排，防火防災一定要未雨綢繆，不可臨渴掘井。
2、本案大樓管理員未有任何廣播及疏散作為，亦未協助開啟安全門，導致初期救災人員從 1 樓爬到 11 樓時，首先要先破壞安全門，進到 11 樓的走道後，還要面對起火戶二道為防盜而設計的厚重鐵門，延誤初期救災時機，因為火場救災必須深入火場，才能迅速有效的滅火。再對照外國人會記得將家裡鑰匙轉交給消防隊，可以縮短消防救災破門時間的做法，應可廣為宣導，尤其集合住宅之管理人員，更應列為重點教育對象。
3、本案經查證前 5 分鐘之 11 通報案電話，只說哪裡發生火警了，再細問幾樓在燒，沒有人能夠準確說出， 6 、 7 、 8 、 9 、 10 樓都有人講，就是沒有人講 11 樓。或許有人會說就算起火樓層沒說清楚，火勢也有可能燒到 10 樓以上，怎麼可以只派一部 30 公尺的雲梯車（ 10 樓的高度）？這種說法是看似有理，但根據燃燒理論，火煙是由下往上蔓延，所以當 6 、 7 、 8 、 9 、 10 樓都有人講是起火層時，最有可能之起火樓層應該是 6 樓，再加上越高的雲梯車，升梯所需時間越久，為了能達到最有效之救災，消防隊就常理判斷一定會選擇一部 30 公尺的雲梯車，一來操作較靈活，二來如果報案無誤，真是 6 樓起火，火勢也不會在消防隊抵達前（ 3 分鐘左右），就從 6 樓燒至 10 樓，派遣 30 公尺雲梯車應是一個最佳之選擇，而會造成消防隊派遣錯誤，應是初期報案不夠精準所致，希望民眾火災報案時，務必精準說出起火樓層，不確定也要明確告知「不確定」，千萬不要信口開河。
4、本案律師事務所之員工接獲火災通知後， 4 人並未立即逃生，先將屋內電源關閉，約 5 分鐘後， 4 人才在濃煙中離開，顯見即使是高級知識份子火場避難逃生觀念仍顯不足，差點命喪火場，故今後應再加強火場逃生要分秒必爭之觀念。而這幾個人能夠順利逃生，因為對面的起火戶大門關閉，濃煙熱流被侷限在起火戶，所以火場「關門」是非常實用的做法。
5、本案之屋主為年事已高之老夫婦，當年 8 月才發生一次爐火未關的小火警，故年紀大的獨居老人或老夫婦，均屬避難弱者，且容易因記憶力衰退，而忘記熄滅爐火，易生意外，請所有為人子女者，應特別注意年邁長輩的安全，裝設火警探測器，並盡量使用防焰物品，才能有效降低類似慘案。
6、最後值得一提的是本案罹難者家屬沒有苛責消防隊，因為他們知道我們的救災人員已經盡力了，家屬這種表現非常不容易，也讓我非常佩服。當家中遭受火災後，受災戶的情緒難免激動或沮喪，但只想要國賠，只會理直氣壯的咒罵消防隊，對火災的預防真的有幫助嗎？
寫完這篇文章尚未發表之際，又看到高雄一對小兄弟在鐵窗旁呼救，最後喪命的鼻酸報導，心裡覺得非常難過，因為這個家庭同樣沒有火警探測器，而且屋主打開小孩房門後，僅用棉被蓋住小孩，就將房門大開，導致火勢延燒至小孩房。如果這些資訊能夠讓這個家族早點得知，或許兩位小兄弟可以長大成人。
前我國許多民眾遇到火災時，如果不是發生奇蹟，就是產生悲劇，很少是憑實力活著離開，大多是靠運氣僥倖存活，為了要改變火災時只能靠天吃飯之現況，希望看到這篇文章的各位先進，請踴躍轉寄，為消防安全盡一份自己棉薄之力，才能真正讓我國消防安全步入新的紀元，民眾安全才會得到最大之保障。
狂人前先日子的救災過程
如果受困者把門關上
他待救時間會更長
逃生、避難真的要關門啦~~~
請看~~~
昨天火警的教訓~避難關門~